精神科を中心に実践される「認知行動療法」は、2010年にうつ病などの気分障害に対する保険適用が認められました。
今回は、精神科で働く作業療法士などのスタッフ向けに、認知行動療法のやり方についてノートを使った例とともにお伝えしていきます。

認知行動療法は「物事の捉え方」を修正するアプローチ

認知行動療法は精神科で用いられるアプローチの一種ですが、薬物療法と並んで重要なものとなります。
まずはどんな考え方に基づいたアプローチなのか、対象となる患者さんはどのような人なのかをお伝えします。

●認知行動療法とは

認知行動療法とは、精神疾患の治療に有用な治療法の一つであり、人の「認知」に働きかけて行動を変容させていく手法のことです。
英語では「Cognitive Behavioral Therapy」と呼ぶので、日本でもそれを略して「CBT」ということがあります。
認知行動療法でいう「認知」とは、物事の捉え方や考え方のことです。
同じことを経験しても捉え方は人によって異なり、なにか失敗をしたときにも「次につながる」とポジティブに考える人もいれば、「自分はどうしようもない人間だ」と落ち込んでしまう人もいます。
物事の捉え方の違い＝悪いことではありませんが、人の行動や気分にネガティブな影響を与えている場合は、修正したほうが心を健康に保てるケースもあります。
認知行動療法では、気分や感情に影響を与えている偏った考え方を修正し、行動を変容させることを目指します。

●認知行動療法の対象となる人は？

認知行動療法は精神科で用いられることが多いですが、具体的には次のような人を対象に用いられています。

• ○うつ病
• ○不安障害
• ○強迫性障害
• ○摂食障害　など

認知の偏りによって症状が悪くなっている人では、認知行動療法を用いることができます。
精神科では薬物療法も行いますが、うつ病などの病気では薬物療法と認知行動療法を併用することが有効だという事実もわかっています。
ただ、薬では症状が改善しない人や、薬を使わずに治療したいという人にも、認知行動療法は有用な治療法といえます。

認知行動療法のやり方は？ノートを使う方法が定番

まずは認知の偏りを医療者と患者さんで分析するために、日々の出来事をノートに記録してもらう手法がよく用いられます。

●不快な出来事についてノートに書く

不快な出来事があったときは、状況・気分・思考を紙に書き出してもらい、あとから振り返られるようにします。
外来の患者さんでも、次のようなフォーマットを提示し、ホームワークとして実施してもらいましょう。

状況	5W1H（いつ・どこで・なぜ・なにを・誰と・どのように）を意識して、 不快な感情を伴った出来事を記載する。
気分	気分は一語で表し、「％」で程度を表示すると良い。悲しみ・不安・怒りなど。
思考	具体的にどんな考えやイメージが頭に浮かんだか文章で記載する。

このような記録を日記感覚でつけてもらうと、どんな状況でどんな考えが浮かんでしまうのか、認知のパターンがみえてきます。
気分については一語で表せることが多いですが、なかなか思いつかない人にはリストで候補を提示するとスムーズです。
また、感情の変化に気がつけるように「％」で気分の数値化を行いますが、視覚的に捉えやすくなるようにグラフを印刷したオリジナルのシートで実施することも可能です。

●根拠・反証から適応的な思考を引き出す

状況の記録をしてもらったら、次は「根拠」と「反証」を見つけていきます。
根拠とは思考の根拠となる情報で、反証とは逆に浮かんだ思考が間違いであることを示す事実です。

根拠	思考の根拠となる事実を記載。「きっと…だから」という解釈ではなく、客観的な事実を書く。
反証	思考を否定できる事実を挙げる。
適応的思考	自分が信じられる新しい考えを書く

根拠と反証をもとに、最終的には適応的な考え方を導き出すことを目指します。

認知行動療法の実際〜うつ病を想定した具体例から〜

ノートを活用した認知行動療法のやり方について、うつ病を想定した具体例から、実際のイメージをつかんでいきましょう。

状況	◯月◯日 職場の廊下で上司とすれ違ったので挨拶をしたら、返事が返ってこなかった。
気分	落胆　90%
思考	・ほかの人には返事をするのに、自分には返事がなかったので、嫌われているのだと思う。 ・自分は必要ないのだという気持ちになった。 ・自分のせいで上司が不快な思いをしているのかもしれない。

うつ病の人ではマイナス思考に陥りやすく、ちょっとしたことで「嫌われている」と根拠のない決めつけをしてしまうことがあります。
さらに、「自分のせい」と必要以上に自己と関連付けを行ってしまいやすいことも特徴です。
ここから自動思考に対して「根拠」と「反証」を見つけていきます。

根拠	・朝、事務所でほかのスタッフには挨拶しているところを見かけた。
反証	・賑やかな廊下ですれ違ったタイミングだったので、私の挨拶が聞こえなかったのだろう。 ・自分の声が小さかった。

反証に関してはなかなか出てこないことがありますが、「第三者」になって同じ場面を考えてみると、別の視点で考えられるようになる人もいます。
過去の元気な自分ならどう捉えるかを考え、「今の挨拶は聞こえなかったのかも、と解釈していたはず」といった具合で考えていくことも有効です。
また、自分の思考が100%正しかったのか、確信度を考えてみることも反証を探す手がかりになります。
こうした根拠と反証をふまえて、より適応的な思考となるように、新しい捉え方を組み立てていきます。

適応的思考	廊下で上司に挨拶をして返事がこなかったけど、単に聞こえなかっただけかもしれない。 あのときは人が多くて賑やかな環境だったし、自分の声も小さかった。 次はきちんと聞こえるところで挨拶してみよう。

いろいろな情報をもとに思考を見直すと、偏った考え方であったと振り返ることができます。
患者さんが自分で振り返られるケースもありますが、最初のうちは医療者の導きが必要になることが多いです。
このとき、作業療法士の役目が重要となります。
認知行動療法では、このようなやり方でセッションを繰り返し、その人の物事に対する捉え方を修正していくのです。

思考の偏りを修正して、ポジティブな行動を導こう

うつ病などの精神疾患をお持ちの方のネガティブな思考は、その人の考え方に問題があるというよりも「病気の症状」として起こるものです。
認知行動療法では患者さんの物事の捉え方が変わると、気分や行動がポジティブな方向にいきます。
精神科で働く作業療法士などは、認知行動療法のやり方をマスターして、必要と判断される人には積極的に用いていきましょう。

参考：
厚生労働省　うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル.（2018年9月28日引用）