稗田恵一
公開日: 2020年04月30日

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公的扶助

退院時の金額がいくらか不安！「限度額適用認定証」の活用で、安心して治療に専念できる

病気やけがなどにより、長期間入院する場合、多額の医療費を支払う可能性があります。
このような場合は事前に「限度額適用認定証」を発行してもらうことで、窓口での自己負担額を抑えることができます。
本記事ではこの点について、解説していきます。

限度額適用認定証の発行で自己負担額を抑える方法

高額療養費制度の課題
限度額適用認定証を活用するメリット
限度額適用認定証の申請方法
限度額適用認定証を利用する際の注意点
限度額適用認定証の活用で、お金を気にせず安心して治療に専念できる

高額療養費制度の課題

病気によっては、治療費が高額となる場合も少なくありません。
多額となる家計の負担を補うという観点で、高額療養費制度はありがたい制度です。
一方で払い戻しがされるまで、数カ月間の立て替え払いが必要という課題は見逃せません。

ここでは高額療養費制度の課題について、考えていきます。

●高額療養費制度とは？

高額療養費は医療機関の窓口で支払った金額が一定額以上になった場合、超過額を後日払い戻す制度です。
これにより同じ医療費でも、収入が少ない方の自己負担額は減ります。
事後の手続きが必要であり実際に払い戻されるまでには3～5カ月を要しますが、家計の助けとなることは見逃せません。

全日本病院協会は、入院1回当たりの医療費を以下の通り公表しています。

疾患	入院1回当たりの医療費
急性心筋梗塞	1,784,414円
肺炎	723,499円
膝関節症	2,080,986円

引用：公益社団法人全日本病院協会　医療の質の評価・公表等推進事業　医療費（重症度別）2018年度年間集計（ただし「3割負担の場合」の列を除く）（2020年4月11日引用）

実際に窓口で負担すべき額は、健康保険証に記載の負担割合に応じて以下の通りとなります。

疾患	1割負担の場合	2割負担の場合	3割負担の場合
急性心筋梗塞	178,441円	356,883円	535,324円
肺炎	72,350円	144,700円	217,050円
膝関節症	208,099円	416,197円	624,296円

SCSK健康保険組合　平成27年4月から健康保険法が改正されます（2020年4月17日引用）

上記に加えて、さらに食事代などの費用もかかります。
また医療機関や入院時の希望内容によっては、病衣や室料の負担が加わる場合があります。
高額療養費ではこれらの負担は軽減されませんが、医療費だけでも払い戻しを受けられる点は見逃せない制度です。

参考：（室料の場合）国保直営総合病院君津中央病院　入院費について
（病衣の場合）東邦大学医療センター大森病院　入院時にお持ちいただくもの

●数カ月の間、高額の治療費を立て替えなければならない点はデメリット

高額療養費は、医療費の負担を減らす上でありがたい制度であることは確かです。
一方で数カ月の間、高額の治療費を立て替えなければならない点は大きなデメリットです。
たとえば3割負担となる方の場合は自己負担額が50～60万円に及ぶ場合がありますから、一度に支払えない方もいるでしょう。

さらに高額療養費は、支給までの期間が受診日から3～5カ月後と長いことも特徴です。
そのため「入金されるまでの生活費をどうしようか」と、考え込んでしまう方もいるかもしれません。

限度額適用認定証を活用するメリット

医療費が高額となった場合、一時的とはいえ多額の負担が求められてしまうと、必要な治療でも躊躇することにつながりかねません。
そのため健康保険では入院など多額の医療費がかかる見込みの方に対して、申請により「限度額適用認定証」を発行しています。
限度額適用認定証を窓口で提示することで、医療費がどれだけ高額となっても窓口での支払額を抑えることができ、必要な医療が受けやすくなります。

ここでは限度額適用認定証ならではのメリットを3点取り上げ、それぞれについて解説します。

●治療費が高額になっても、窓口で負担する金額が抑えられる

限度額適用認定証を利用する最大のメリットは、窓口で負担する金額が抑えられる点です。
収入や所得に応じて、医療費に関する自己負担額は以下の通りとなります。
なお食事代や室料など、別途加算される金額については医療機関にご確認ください。

70歳未満の方、または70歳～74歳で標準報酬月額が28万円以上の方は、以下の通りとなります。

世帯の所得要件（所得額から33万円を引いた額。国民健康保険の場合）	標準報酬月額（社会保険の場合）	自己負担限度額
901万円超	83万円以上	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
600万円超～901万円以下	53万円～79万円	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
210万円超～600万円以下	28万円～50万円	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
210万円以下	26万円以下	57,600円
住民税非課税世帯	住民税非課税者	35,400円

参考：協会けんぽ　限度額適用認定証をご利用ください（2020年4月11日引用）
袖ケ浦市　限度額適用認定証の交付（2020年4月11日引用）
横芝光町　高額療養費および限度額適用認定証について（2020年4月17日引用）
練馬区　住民税と所得税の違い（2020年4月11日引用）

ここで「標準報酬月額」とは、加入する健康保険や厚生年金保険料を計算するために用いる金額のことで、基本給や定期券代、残業代などにより変わります。
標準報酬月額はお勤めの会社を通じて、「標準報酬月額及び標準賞与額等の通知書」などの文書で通知されます。

一方で70歳以上の場合は、以下の通りとなります。
ただし「お勤めの70～74歳以下の方で標準報酬月額が28万円以上の方」は、70歳未満の表をご参照ください。

世帯の所得要件および課税所得（所得から控除を引いた額）	自己負担限度額（外来のみの場合。個人単位）	自己負担限度額（外来＋入院。世帯単位）
課税所得が690万円以上	同右	252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
課税所得が380万円以上～690万円未満	同右	167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
課税所得が145万円以上～380万円未満	同右	80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
課税所得が145万円未満、かつ住民税が課税	18,000円年間144,000円	57,600円
住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
住民税非課税かつ所得が0円の世帯	8,000円	15,000円

参考：千葉県後期高齢者医療広域連合　高額療養費（2020年4月11日引用）
千葉県後期高齢者医療広域連合　所得区分について（2020年4月11日引用）
調布市　国民健康保険加入者の限度額適用認定証（2020年4月17日引用）
横芝光町　高額療養費および限度額適用認定証について（2020年4月17日引用）

一例として、以下のケースを考えてみましょう。

〇お勤めの74歳以下の方
〇報酬月額は41万円
〇総医療費は200万円

この場合は「80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％」の数式が適用されますから、限度額適用認定証を利用することにより、窓口で支払う医療費は97,430円となります。
3割負担の場合は60万円もの支払いを求められることになりますから、窓口での支払額が大きく減らせます。

●払い戻しを待つ必要がない

限度額適用認定証を利用する場合、事前に認定証の発行手続きを受ける必要がある一方で、利用後の手続きが不要な点はメリットの1つです。
医療機関の窓口で支払いを行えば、改めて払い戻しを待つ必要はありません。
このため、高額療養費を利用する場合のように「いつになったら振り込まれるのだろう」などと、気をもんだりイライラしたりしなくて済む点は大きなメリットです。

●住民税非課税世帯の場合は、入院時の食事代も割引となる

国民健康保険や後期高齢者医療保険に加入する住民税非課税世帯の方の場合は、発行される認定証が「限度額適用・標準負担額減額認定証」となります。
これにより通常は1食当たり460円かかる入院時の食事代が、以下の通り割引となります。

該当するケース	1食当たりの食事代	備考
住民税非課税世帯	210円	過去1年間の入院日数が90日を超える場合は、 1食当たり160円
70歳以上の方で、本人および世帯主の所得が0円の場合	100円

参考：千葉市　国保のしおり　令和元年度版（2020年4月11日引用）
千葉県後期高齢者医療広域連合　入院時食事療養費（2020年4月11日引用）

これらの特典は、高額療養費では受けられません。
そのため2週間を超えて入院した場合など、高額療養費で払い戻しを受けるよりもさらに1万円以上自己負担額が減るケースもあることは見逃せません。

限度額適用認定証の申請方法

限度額適用認定証は入院費などの負担を抑える上で有効な手段ですが、申請しないと受け取れません。
加入する健康保険によって申請方法が大きく異なりますので、よくチェックした上で早めに申請することが重要です。

●国民健康保険や後期高齢者医療保険、協会けんぽは直接申請できる

国民健康保険や後期高齢者医療保険の場合は、お住まいの自治体が申請窓口となります。
限度額適用認定証は、窓口での即日交付が基本です。
ただし自治体によっては郵送での手続きを受け付ける場合や、即日交付の窓口を限定している場合もありますから、お住まいの自治体のWebサイトで確認しましょう。

参考：横浜市　限度額適用認定証の申請について（2020年4月11日引用）
千葉市　限度額適用認定証について知りたいのですが。（2020年4月11日引用）
袖ケ浦市　限度額適用認定証の交付（2020年4月11日引用）※郵送申し込み可。即日交付は本庁での申し込みに限る
調布市　国民健康保険加入者の限度額適用認定証（2020年4月17日引用）※郵送での手続き可

また協会けんぽの場合は郵送のほか、支部の窓口で直接申請することも可能です。
ただし状況により窓口業務を中止する場合がありますから、申請前にWebサイトで確認することをおすすめします。

●健康保険組合の場合は、加入先によって申請方法が異なる

お勤めの方のなかには、保険証の発行元が健康保険組合の場合があります。
この場合、申請方法は以下の2通りに分かれます。

〇直接健康保険組合に申請する

例：関東ITソフトウェア健康保険組合　限度額適用認定証の申請について（2020年4月11日引用）
東京都情報サービス産業健康保険組合　医療費が高額になったとき（限度額適用認定証）（2020年4月11日引用）

〇お勤めの会社を通して申請する

例：三菱健康保険組合　医療費が高額になったとき（2020年4月11日引用）

どちらに該当するかは、加入する健康保険組合のWebサイトで確認してください。
なおお勤めの会社を通して申請する場合は、限度額適用認定証が手元に届くまでの時間がかかりますから、早めに申請することが重要です。

限度額適用認定証を利用する際の注意点

限度額適用認定証を活用するためには、押さえておきたいポイントがいくつかあります。
ここでは知っておきたいポイントを4つにまとめ、順に解説していきます。

●申請には2つの期限があるので注意。可能な限り入院前に申請を

限度額適用認定証を利用し窓口負担額を軽減するためには、以下に挙げる2つの期限があります。

〇遅くとも退院するまでに発行され、お手元に届いている必要がある
〇入院時から軽減を受けるには、入院日の末日までに入院先の窓口で提示が必要

たとえば3割負担の方が4月25日から6月20日まで入院し、限度額適用認定証を5月1日に提示した場合は、以下の通りとなります。

医療費	窓口負担額	高額療養費の申請
4月分	3割負担	原則として必要（自動で支払われる健康保険組合もある。この場合は手続き不要）
5月分 6月分	3割負担額と限度額適用認定証の上限額のどちらか低い額	不要

もし4月30日までに入院先の窓口で提示した場合は、4月分の入院費から適用可能となります。
何十万円といった高額な入院費用を窓口で負担せずにすむわけですから、できるだけ入院前に限度額適用認定証を入手することがおすすめです。
特に入院期間が長くない場合は、退院時までに提示しないと限度額適用認定証の特典は受けられず、高額療養費の手続きが必要となることに注意しましょう。

また突然の入院の場合はご家族が手続きをすることになりますが、月末の場合は手続きを急ぐことがおすすめです。
申請書類をWebからダウンロードできる場合は、積極的に活用しましょう。
特に急ぐ場合は、保険者の窓口に出向いて手続きを行うことが可能かどうか、事前に確認することをおすすめします。

●健康保険料を滞納していると発行されない場合がある

限度額適用認定証は、健康保険料を滞納していると発行されない場合や、納付相談を求められる場合があります。
参考：千葉市　限度額適用認定証について知りたいのですが。（2020年4月11日引用）
袖ケ浦市　限度額適用認定証の交付（2020年4月11日引用）

もっともお勤めの方の場合、保険料は会社を通じて支払いますから、滞納という事態はまず発生しません。
一方で以下のような方では健康保険料を自分で支払う必要がありますから、滞納しないよう注意しましょう。

〇国民健康保険に加入している方
〇健康保険の任意継続をしている方

●独自の給付を行う健康保険組合もある

限度額適用認定証を使用すると、高額療養費制度のように後日の手続きが不要であり、また払い戻し額もないことが原則です。
しかしなかには、独自の給付を行う健康保険組合もあります。

たとえば東京都情報サービス産業健康保険組合では、「同一の方が、同じ月に同じ医療機関（入院・外来、医科・歯科別）を受診し、自己負担額が20,000円を超えた」額が付加給付として、後日自動的に払い戻されます。
ただし自己負担額が21,000円未満の場合、付加給付額はありません。

このため限度額適用認定証を利用する際には、健康保険組合独自の給付制度がないか確認することもおすすめします。

限度額適用認定証の活用で、お金を気にせず安心して治療に専念できる

限度額適用認定証を活用する最大のメリットは、高額な医療費が必要な治療であっても、退院時に支払うお金を気にしなくて済む点です。
これにより「お金がないから入院できない」といった事態を防ぎ、安心して治療に専念できる点は大きなメリットです。
必要な治療をしっかり受けることが健康な日常を取り戻し、社会に貢献することにつながります。
もしものときに備えて、限度額適用認定証を有効に活用しましょう。

執筆者

稗田恵一
千葉県在住で、ITエンジニアとして約14年間の勤務経験があります。過去には家族が特別養護老人ホームに入所していたこともありました。2018年からは関東にある私大薬学部の模擬患者として、学生の教育にも協力しています。
現在はライターとして、OG WellnessのほかにもIT系のWebサイトなどで読者に役立つ記事を寄稿しています。

保有資格：第二種電気工事士、テクニカルエンジニア（システム管理）、初級システムアドミニストレータ